Dr. Abdul Wahab Samad, Anggota Pansel Dewas dan Direksi BPJS Ketenagakerjaan 2025, Ketua Harian IKADIM, Dosen dan Peneliti.
Kerja sama antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi swasta dalam pembiayaan layanan kesehatan merupakan sebuah langkah strategis yang patut diapresiasi. Kolaborasi tersebut dapat menjadi bagian penting dalam membangun ekosistem pembiayaan kesehatan nasional yang lebih terintegrasi, efisien, dan berkelanjutan. Melalui mekanisme koordinasi antarpenyelenggara jaminan, pembiayaan layanan kesehatan tidak harus sepenuhnya bertumpu pada satu sumber pembiayaan, tetapi dapat dibagi berdasarkan manfaat, risiko, serta kapasitas masing-masing penyelenggara.
Arah kebijakan tersebut juga sejalan dengan penguatan ekosistem asuransi kesehatan yang sedang dikembangkan oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). Regulasi OJK mengatur pentingnya koordinasi manfaat antara perusahaan asuransi dan penyelenggara jaminan lain, termasuk BPJS Kesehatan. Tujuannya antara lain untuk meningkatkan tata kelola, pengendalian biaya, kualitas pelayanan, serta keberlanjutan ekosistem asuransi kesehatan.
Namun demikian, di balik peluang tersebut terdapat persoalan fundamental yang perlu mendapatkan perhatian. Kerja sama pembiayaan kesehatan antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta tidak boleh diterjemahkan secara sederhana menjadi kewajiban baru bagi seluruh peserta untuk membayar iuran atau premi tambahan. Jika tidak dirancang secara hati-hati, kebijakan yang seharusnya menjadi instrumen efisiensi justru dapat dipersepsikan sebagai penambahan beban pembiayaan bagi masyarakat.
Antara Iuran Wajib dan Premi Tambahan
Peserta Jaminan Kesehatan Nasional pada dasarnya telah memiliki kewajiban membayar iuran sesuai dengan status kepesertaannya. Ketika kemudian muncul skema pembiayaan yang melibatkan perusahaan asuransi swasta, pertanyaan yang sangat wajar muncul adalah: siapa yang harus membayar premi tambahan, untuk siapa manfaat tersebut diberikan, dan apakah seluruh peserta memang membutuhkan perlindungan tambahan tersebut?
Pertanyaan ini menjadi penting karena kebutuhan pelayanan kesehatan setiap peserta tidak sama. Sebagian peserta mungkin memiliki kondisi kesehatan relatif stabil dan jarang menggunakan pelayanan kesehatan. Sebagian lainnya memiliki risiko kesehatan yang jauh lebih tinggi, terutama peserta dengan riwayat penyakit kronis atau katastropik yang membutuhkan pengobatan berulang, tindakan medis kompleks, bahkan operasi berkali-kali.
Karena itu, pendekatan yang lebih tepat bukanlah melakukan generalisasi kepada seluruh peserta, melainkan membangun mekanisme risk-based health financing yang mempertimbangkan profil risiko kesehatan peserta.
Peserta dengan risiko kesehatan tertentu dapat menjadi kelompok prioritas dalam skema pembiayaan bersama. Misalnya, kelompok peserta dengan riwayat penyakit katastropik yang membutuhkan pelayanan intensif dan berkelanjutan, memiliki kemungkinan menjalani tindakan operasi berulang, membutuhkan terapi dengan biaya tinggi, atau memiliki tingkat risiko medis tertentu yang secara signifikan membebani pembiayaan JKN.
Pendekatan tersebut dapat menghasilkan manfaat ganda. Bagi BPJS Kesehatan, pembiayaan dapat menjadi lebih terkelola karena sebagian risiko dapat dikoordinasikan dengan asuransi swasta. Bagi perusahaan asuransi, terdapat peluang untuk mengembangkan produk yang benar-benar memiliki nilai tambah. Sementara bagi peserta, manfaat tambahan dapat diberikan kepada mereka yang memang membutuhkan perlindungan tersebut.
Jangan Sampai Semua Peserta Dianggap Berisiko Tinggi
Masalah terbesar yang perlu dihindari adalah penggunaan pendekatan yang terlalu umum. Jika seluruh peserta diperlakukan seolah-olah memiliki kebutuhan dan risiko kesehatan yang sama, maka tujuan efisiensi dapat berubah menjadi persoalan keadilan.
Peserta yang sehat dan jarang menggunakan layanan kesehatan pada akhirnya dapat merasa bahwa mereka membayar dua kali: pertama melalui kewajiban iuran JKN, dan kedua melalui premi atau biaya tambahan untuk skema asuransi yang mungkin tidak mereka perlukan.
Situasi tersebut dapat menimbulkan pertanyaan publik yang sangat sederhana tetapi fundamental: apa manfaat tambahan yang benar-benar diperoleh peserta sebagai konsekuensi dari pembayaran tambahan tersebut?
Dalam sistem jaminan sosial, legitimasi program tidak hanya ditentukan oleh keberlanjutan keuangan, tetapi juga oleh rasa keadilan peserta. Oleh karena itu, setiap skema kerja sama dengan asuransi swasta harus mampu menjelaskan hubungan antara kontribusi peserta, risiko yang ditanggung, dan manfaat yang diterima.
Asuransi swasta seharusnya tidak sekadar diposisikan sebagai sumber pembiayaan tambahan, tetapi sebagai instrumen untuk menutup celah manfaat yang tidak atau belum optimal ditanggung oleh skema JKN.
Persoalan yang Lebih Sulit: Menentukan Siapa yang Berisiko
Segmentasi peserta berdasarkan risiko kesehatan terdengar sederhana, tetapi dalam praktiknya sangat kompleks.
Menentukan bahwa seseorang termasuk kelompok berisiko tinggi tidak cukup hanya berdasarkan satu diagnosis. Riwayat penyakit, tingkat keparahan, frekuensi perawatan, tindakan medis sebelumnya, kemungkinan tindakan lanjutan, penggunaan obat, hasil pemeriksaan, usia, komplikasi, respons terhadap terapi, serta berbagai indikator klinis lainnya dapat memengaruhi tingkat risiko.
Dengan demikian, hampir seluruh data klinis yang relevan harus tersusun dalam suatu basis data kesehatan yang akurat, terintegrasi, mutakhir, dan dapat dipertanggungjawabkan.
Tanpa basis data yang kuat, kesalahan klasifikasi sangat mungkin terjadi. Peserta yang seharusnya tidak masuk dalam kelompok risiko tinggi dapat dikategorikan sebagai peserta berisiko tinggi. Sebaliknya, peserta yang sebenarnya membutuhkan perlindungan tambahan dapat terlewat.
Kesalahan tersebut bukan sekadar persoalan administratif. Ia dapat berimplikasi langsung terhadap besarnya premi, hak peserta, mekanisme pembiayaan, bahkan persepsi masyarakat terhadap perusahaan asuransi.
Di sinilah pentingnya prinsip data-driven underwriting dan koordinasi informasi kesehatan yang tetap memperhatikan perlindungan data pribadi. OJK sendiri telah menekankan pentingnya kapabilitas digital, kapabilitas medis, dan penguatan fungsi penasihat medis dalam penyelenggaraan produk asuransi kesehatan.
Risiko Munculnya Kecurigaan terhadap Asuransi Swasta
Persoalan lain yang tidak boleh diremehkan adalah persepsi publik.
Apabila peserta tiba-tiba dikenakan premi tambahan tanpa penjelasan yang transparan mengenai dasar pengelompokan dan manfaatnya, akan sangat mudah muncul kecurigaan bahwa kerja sama tersebut lebih diarahkan untuk membuka pasar baru bagi perusahaan asuransi swasta.
Kecurigaan tersebut dapat semakin kuat apabila peserta tidak memahami mengapa dirinya masuk dalam kelompok tertentu, bagaimana profil risikonya ditentukan, dan apa hubungan antara pembayaran premi dengan pelayanan kesehatan yang diterimanya.
Padahal, kerja sama antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta seharusnya dibangun atas prinsip value for money, bukan sekadar market expansion.
Perusahaan asuransi memang memiliki kepentingan bisnis. Namun, kepentingan bisnis tersebut harus berjalan seiring dengan kepentingan peserta dan keberlanjutan sistem jaminan kesehatan nasional.
Transparansi menjadi kunci. Peserta perlu mengetahui apakah premi tambahan tersebut bersifat wajib atau sukarela, manfaat apa yang diperoleh, kondisi apa yang ditanggung, batas pertanggungan, mekanisme koordinasi dengan BPJS Kesehatan, serta bagaimana penyelesaian dilakukan apabila terjadi perbedaan antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi.
Risiko bagi BPJS Kesehatan
Ironisnya, kegagalan implementasi tidak hanya merugikan peserta atau perusahaan asuransi. BPJS Kesehatan juga memiliki risiko yang besar.
Apabila mekanisme koordinasi tidak jelas, dapat terjadi tumpang tindih pembiayaan, sengketa klaim, keterlambatan pelayanan, atau bahkan saling melempar tanggung jawab antara penyelenggara.
Dalam konteks pelayanan kesehatan, persoalan tersebut sangat sensitif. Peserta yang sedang menghadapi kondisi medis serius tidak seharusnya menjadi pihak yang harus menentukan apakah suatu tindakan merupakan tanggung jawab BPJS Kesehatan atau perusahaan asuransi.
Kepastian siapa yang membayar harus diselesaikan di belakang sistem, bukan dibebankan kepada pasien.
Karena itu, kerja sama harus dibangun dengan single coordination mechanism yang jelas. Rumah sakit dan peserta harus memperoleh kepastian mengenai sumber pembiayaan sebelum pelayanan diberikan sejauh hal tersebut secara medis dan administratif memungkinkan.
Model yang Lebih Ideal
Model yang lebih ideal adalah membangun skema yang bersifat targeted, risk-based, transparent, dan voluntary where appropriate.
Pertama, tidak semua peserta harus otomatis masuk dalam skema pembiayaan tambahan. Segmentasi harus didasarkan pada kriteria objektif dan dapat diaudit.
Kedua, kelompok peserta berisiko tinggi perlu ditentukan berdasarkan indikator klinis yang jelas, bukan sekadar asumsi berdasarkan usia atau diagnosis tunggal.
Ketiga, harus terdapat mekanisme clinical review yang melibatkan tenaga medis independen sehingga klasifikasi peserta tidak semata-mata menjadi keputusan administratif atau komersial.
Keempat, peserta harus mendapatkan informasi yang mudah dipahami mengenai alasan dirinya masuk dalam suatu kelompok risiko dan konsekuensi finansialnya.
Kelima, harus tersedia mekanisme keberatan atau koreksi apabila peserta merasa dirinya salah diklasifikasikan.
Keenam, data kesehatan yang menjadi dasar pengambilan keputusan harus dikelola dengan prinsip keamanan, akurasi, pembaruan data, dan perlindungan privasi.
Dengan mekanisme tersebut, koordinasi antara BPJS Kesehatan dan asuransi swasta tidak menjadi kompetisi untuk mendapatkan peserta, tetapi menjadi pembagian risiko yang rasional dalam sistem kesehatan nasional.
Menjaga Pasien Sekaligus Menjaga Keberlanjutan Sistem
Pada akhirnya, tujuan utama kerja sama pembiayaan kesehatan bukan sekadar mengurangi beban BPJS Kesehatan ataupun meningkatkan bisnis perusahaan asuransi swasta. Tujuan utamanya harus kembali kepada pasien.
Untuk kelompok pasien dengan risiko katastropik dan kebutuhan pelayanan berulang, skema pembiayaan bersama dapat menjadi instrumen penting untuk mempertahankan peluang hidup, menjaga kesinambungan terapi, serta mencegah beban pembiayaan yang terlalu besar terkonsentrasi pada satu penyelenggara.
Dalam perspektif tersebut, asuransi swasta dapat menjadi mitra strategis BPJS Kesehatan, bukan pesaing. BPJS Kesehatan tetap menjadi fondasi jaminan sosial kesehatan, sementara asuransi swasta berperan memberikan lapisan perlindungan tambahan sesuai kebutuhan dan risiko.
Namun, keberhasilan model tersebut sangat bergantung pada kualitas desain kebijakan. Kerja sama yang baik bukanlah kerja sama yang membuat peserta membayar semakin banyak, melainkan kerja sama yang membuat setiap rupiah yang dibayarkan menghasilkan perlindungan kesehatan yang lebih baik.
Oleh karena itu, sebelum skema diperluas, diperlukan evaluasi menyeluruh terhadap akurasi data peserta, metode klasifikasi risiko, transparansi premi, pembagian tanggung jawab pembiayaan, mekanisme klaim, perlindungan data, serta pengalaman peserta ketika mengakses pelayanan.
Jangan sampai sebuah kebijakan yang dirancang untuk menjaga keberlanjutan pembiayaan kesehatan justru menghasilkan persoalan baru: peserta merasa membayar berkali-kali, BPJS Kesehatan menghadapi kompleksitas koordinasi, dan perusahaan asuransi memperoleh persepsi negatif karena dianggap hanya mencari pasar.
Kerja sama BPJS Kesehatan dan asuransi swasta pada dasarnya memiliki potensi yang besar. Tantangannya adalah memastikan bahwa potensi tersebut diwujudkan melalui segmentasi risiko yang tepat, data kesehatan yang akurat, koordinasi pembiayaan yang transparan, dan perlindungan peserta yang kuat.
Dengan prinsip tersebut, kerja sama tidak hanya menguntungkan BPJS Kesehatan dan industri asuransi, tetapi juga memberikan manfaat nyata kepada kelompok peserta yang memang membutuhkan perlindungan tambahan. Pada akhirnya, keberhasilan kebijakan bukan diukur dari berapa banyak peserta yang masuk dalam skema asuransi tambahan, melainkan dari seberapa efektif sistem tersebut mampu memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas, berkelanjutan, adil, dan tidak menambah beban peserta secara tidak proporsional.